A reforma do sistema de saúde no brasil e o programa de saúde da família1

Ensaios

A reforma do sistema de saúde no Brasil e o Programa de Saúde da Familial The reorganization of the brazilian health system, and the Family Health Program Ana Luiza Dávila Viana2; Mario Roberto Dal poz3 OF p RESUMO O texto examina as e do Programa de Saú plementação as estratégias esboçadas e analisando os resultados, com Vistas a extrair lições para o aperfeiçoamento da política de saúde no Brasil. Foram identificados três modelos de implantação do programa: Modelo Regional, Modelo Singular e Modelo Principiante.

O primeiro se caracteriza pelo desenvolvimento regional do programa, sendo ortemente influenciado por uma política estadual de apoio à mudança nas práticas assistenciais; o segundo desenvolve uma experiência singular, sem envolvimento de outras esferas de governo; e o terceiro se desenvolve de forma incipiente e incerta Palavras—chave: Programa de Saúde da Família; reforma em saúde; política pública.

ABSTRACT The text examines the genesis of the Family Health Program, -lal Studia health care practlce; the second developed a singular experience, without involvement of any other government authority; and the third model is developed in an incipient and uncertain way. Key words: Health Family Program; health reform; public policy. 1. Antecedentes4 Nos estudos sobre os processos de reforma dos sistemas de saúde deve-se, segundo France (1997), distinguir dois tipos de reforma: big bang e incremental.

As reformas do tipo big bang são as que introduzem modificações expressivas e significativas no funcionamento do sistema de saúde, de forma rápida (em curto espaço de tempo) e pontual. As reformas incrementais, ao contrário, se baseiam em pequenos ajustamentos sucessivos. Desta forma, a reforma brasileira da saúde, de 1988, pode ser considerada de tipo big bang, pois introduziu mudanças ubstantivas no modo de operação do sistema.

A reforma do modelo de assistência pública à saúde ocorreu com a criação do Sistema Único de saúde (SUS). Esse novo modelo, inscrito na própria Constituição brasileira de 19885 definiu o princípio do universalismo para as ações de saúde, a descentralização municipalizante e um novo formato organizativo para os serviços, sob a lógica da integralidade, da regionalização e da hierarquização, com definição de porta de entrada. Além disso, as ações preventivas e curativas passaram a ser responsabilidade dos gestores públicos.

Três caracter[sticas definem o novo modelo: a criação de um sistema nacional de saúde; a proposta de descentralização (o gestor do sistema será o executivo municipal); e a criação de novas formas de gestão, que incluem a pa 20F sistema será o executivo municipal); e a criação de novas formas de gestão, que incluem a participação de todos os atores envolvidos com a política (prestadores de serviços, trabalhadores, gestores e usuários).

A implementação do SUS se iniciou nos anos 90, após a criação da Lei Orgânica da Saúde, e de várias normas e portarias mitidas pelo Ministério da Saúde – as Normas Operacionais Básicas (NOBs) – como instrumentos de regulamentação do sistema.

Entretanto, desde o inicio da implantação do SUS, vários problemas se colocaram para sua operacionalização, dos quais se destacam: o financiamento das ações de saúde; a definição clara de funções para os três entes governamentais (federal, estadual e municipal); as formas de articulação público/pnvado no novo modelo de organização dos serviços; e a resistência do antigo modelo assistencial — baseado na doença e em ações curativas ndividuais – a uma mudança mais substantiva nas práticas assistenciais.

Paralelamente, o país atravessava um período de incertezas em sua politica econômica (só controlada a partir de 1994, através de um novo plano de estabilização), havendo graves desajustes em suas finanças públicas e oscilações em suas taxas de crescimento. Assinale—se que a proposta de ajuste fiscal adotada pelo Brasil repercutiu negativamente no financiamento destinado à saúde, tendo em vista que o gasto público nessa área decresceu no inicio da década de 90 e só se recuperou em 1995/96.

Do ponto de vista demográfico, o país atravessava um período de mudanças radicais, com declínio de crescimento populacional e da taxa de fecundidade. A tendência detectada para as próximas décadas foi de cre 30F crescimento populacional e da taxa de fecundidade.

A tendência detectada para as próximas décadas foi de crescimento nulo, ou até negativo, para os grupos etários mais jovens, crescimento decrescente para as faixas de idade adulta, e taxas crescentes para o grupo de terceira idade. Esse novo perfil incidiu de forma bastante aguda na saúde, tendo em vista que exigiu e exige, cada ez mais, ações voltadas para a idade adulta e para a terceira idade, sabidamente de maiores custos.

Do ponto de vista epidemiológico, segundo Patarra: os especialistas em saúde pública denominaram transição epidemiológica a evolução gradual dos problemas de saúde caracterizados pela alta prevalência de mortalidade por doenças infecciosas, para um estado em que passam a predominar doenças não—infecciosas (ou também crónico—degenerativas); por tratar-se de enfermidades de longa duração, acumulam—se na população, ocorrendo uma combinação paradoxal de declínio da ortalidade com aumento da morbidade” (PATARRA, 1995).

Pode-se afirmar que as mudanças demográficas e epidemiológicas se entrecruzam, no Brasil, sendo que a transição demográfica tem nítida relação com a transição epidemiológica, em virtude da rápida transformação da estrutura etária da população. No entanto, o quadro de transição epidemiológica encontrado em países periféricos, em especial na América Latina, é mais complexo: na medida em que persistem os padrões relacionados a doenças infecto-contagiosas, elevam—se as chamadas crônico-degenerativas, além do crescimento das causas xternas (homicídios, acidentes etc. . Tais mudanças alteraram significativamente a demanda por serviços de acidentes etc. ). Tais mudanças alteraram significativamente a demanda por serviços de saúde, e exigiram — e exigem — a adoção de novos tipos de ações, equipamentos e intervenções. Esse contexto, formado por múltiplos problemas, de diferentes ordens, incidiu de forma bastante aguda na demanda e na oferta de saúde, e passou a ser denominado, nos anos 90, de crise da saúde.

A crise da saúde é uma das razões mais fortes para o início, a partir de 1995, da reforma da reforma da saúde no Brasil, u do processo de reforma incremental do SUS. 2. O Processo de Reforma Incrementa16: Conceitos e Approach Metodológico A década de 90, em vários países, caracteriza-se por ser a década das reformas (tanto de tipo big bang quanto incremental) dos sistemas nacionais de saude.

São reformas diferentes daquelas operadas no final dos anos 70 e 80, mas como resposta, ainda, a uma mesma conjuntura ou a um mesmo problema de base7. As propostas para a área da saúde, nos anos 90, podem ser resumidas em três grandes blocos, que constituem o que se poderia chamar de agenda global da saúde: a separação das unções de provisão e financiamento das ações de saúde; a inclusão de mecanismos de mercado através da competição administrada; e a ênfase na efetividade clínica (resultado das ações de saúde).

Pode-se agregar, ainda, um outro tipo de proposta, que ainda não está tão disseminada quanto as demais, mas que certamente sera um dos eixos de futuras reformas: mudanças na concepção de saúde e no papel dos usuários nos sistemas de saúde (reforço da cidadania)8. Assim, muitos países iniciaram a década tentando implementar um ou outro ponto dessa agenda, atrav aíses iniciaram a década tentando implementar um ou outro ponto dessa agenda, através de processos diferentes, tendo em vista as diferentes conjunturas nacionais e os diferentes processos de constituição e operação dos sistemas de saúde.

Definiram-se, assim, práticas localizadas vis-à-vis conceitos globais (ou uma agenda global), tema, inclusive, de um artigo de dois cientistas sociais (BJÕRKMAN & ALTENSTETTER, 1 997), que compararam as experiências internacionais de reforma nessa década e avaliaram os resultados encontrados. Segundo esses mesmos autores, a implementação da agenda de eforma e os resultados obtidos dependeram do comportamento de três variáveis: exigências econômicas, interesses organizados e dimensão politica.

Essas variáveis irão explicar tanto a reforma (implantação dos propósitos enunciados) quanto a não-reforma (não-implementação dos propósitos). Dessa forma, os autores citados procuram responder como as estruturas institucionais domésticas e os interesses organizados favoreceram ou obstaculizaram a ação dos atores no processo de formulação e implementação de propostas e políticas de reforma.

Esse approach metodológico sugerido por Bjorkman e Altenstetter erá utilizado na análise do processo de reforma incremental do SUS. Assim, convém precisar o que se está chamando de reforma da reforma, ou melhor, de reforma incremental: define-se o processo de reforma incremental como um conjunto de modificações no desenho e operação da política.

O conjunto de mudanças pode ocorrer, separada ou simultaneamente, nas formas de organização dos serviços (mudanças nos sistemas e nas unidades prestadoras), nas modalidades de alocação 6 OF organização dos serviços (mudanças nos sistemas e nas unidades prestadoras), nas modalidades de alocação de recursos e formas e remuneração das ações de saude ou, ainda, no modelo de prestação de serviços (modelo assistencial).

Foram selecionadas três variáveis, por se considerar que uma mudança em qualquer uma delas terá repercussões importantes sobre as demais. No caso brasileiro, considera-se que as mudanças no modelo assistencial operadas dentro do SUS, por conta de dois novos programas — Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF) —, estão provocando alterações tanto nas modalidades de alocação de recursos e formas de remuneração das ações e saúde, quanto na forma de organização dos serviços.

Dessa forma, o PSF constitui uma estratégia de reforma incremental do sistema de saude no Brasil, tendo em vista que o programa aponta para mudanças importantes na forma de remuneração das ações de saúde (superação da exclusividade do pagamento por procedimentos), nas formas de organização dos seru’iços e nas práticas assistenciais no plano local, e, portanto, no processo de descentralização.

A emergência de uma nova norma operacional do Ministério da Saúde (NOB-96) – que modifica a forma de transferência de ecursos interinstâncias de governo e a forma de pagamento dos serviços de saúde, no sentido da variação das modalidades de transferência de recursos (não mais tão-somente por procedimentos)— , além de novas práticas que estão se desenvolvendo no setor público de saúde (principalmente na área hospitalar, como a adoção de novas formas de gerência mais flexiVeis, alternativas à administração d como a adoção de novas formas de gerência mais flexveis, alternativas à administração direta) constituem também elementos de reforço ao processo de reforma. São ainda ndicativos da constituição de novos instrumentos indutores, como no caso do Programa de Saúde da Família, do processo de reforma incremental do sistema público de saude- Por isso, pode-se dizer que a partir de 1995/96, com a implementação já acelerada e em nível nacional desses novos programas9, das novas práticas gerenciais e da emergência do processo de formulação da nova norma operacional tem início o período de reforma incremental do SUS.

Obviamente esses processos se entrecruzam e produzem efeitos sinérgicos e, por isso mesmo, se constituem – mais ainda, se configuram — como instrumentos do processo de reforma incremental) do sistema de saúde, no Brasil. O modelo proposto – que enfoca a reforma, tendo em vista o comportamento das três variáveis (exigências econômicas, Interesses organizados e dimensão política) — será efetuado ao longo da análise da formulação do PSF. Finalmente, a análise da formação privilegiou a identificaçao das fases dessa etapa da politica, dos atores presentes em cada fase e das alianças que estes estabeleceram em apoio/oposição ao programa.

Foram entrevistados nove atores-chave do processo de formulação da política e analisados todos os documentos laborados pelo Ministério da Saúde, no periodol 1 . 3. As Estratégias de Implantação da Reforma 3. 1 . Antecedentes do Programa de Saúde da Família: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde A história do Programa de Saúde da Família (PSF) tem início quando o Ministério da S 80F Saúde quando o Ministério da Saúde forma o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em 1991. A partir daí começou-se a enfocar a família como unidade de ação programática de saúde e não mais (tão-somente) o indivíduo, e foi introduzida a noção de área de cobertura (por família).

Na verdade, o ministério institucionalizou, nesse momento, as experiências de práticas em saúde com agentes comunitários, que já vinham se desenvolvendo de forma isolada e focalizada em diversas regiões do País (nos estados do Paraná, Mato Grosso do Sul e Ceará, neste se constituindo como uma política estadual). Pode-se afirmar, então, que o PACS é um antecessor do PSE pois uma das variáveis importantes que o primeiro introduziu e que se relaciona diretamente com o segundo é que pela primeira vez há um enfoque na família e não no indivíduo, dentro das práticas de saúde. O programa também introduziu uma Visão ativa da intervenção em saúde, de não “esperar” a demanda “chegar” para intervir, mas de agir sobre ela preventivamente, constituindo- se, assim, em instrumento real de reorganização da demanda.

Além disso, outro diferenciador são as concepções de integração com a comunidade e de um enfoque menos reducionista sobre a saúde, não centrado apenas na intervenção médica. Sublinhe-se que todos esses elementos serão centrais para a construção do Programa de Saúde da Família, porque constituem a essência (da concepção) de sua intervenção. O PACS foi formulado tendo como objetivo central contribuir para a redução da mortalidade infantil e mortalidade materna, principalmente nas regiões Norte e Nor principalmente nas regiões Norte e Nordeste, através de extensão de cobertura dos serviços de saúde para as áreas mais pobres e desvalidas.

Porém, a partir da experiência acumulada pelo estado do Ceará com o Programa de Agentes Comunitários ali implantado, houve a percepção, pelo próprio Ministério da Saúde, de que os agentes poderiam também ser peça importante para a organização do serviço básico de saúde no município. Dessa forma, duas questões tomaram relevância no processo de implantação do PACS: a escolha do agente (envolvendo questões como processo seletivo, capacitação, avaliação etc. ) e as condições institucionais da gestão da saúde no nível local (grau de participação dos usuários; formação dos conselhos de saúde; grau de autonomia da gestão financeira; recursos humanos disponíveis; capacidade instalada disponível etc. ).

Por isso, pode-se afirmar que, pelo fato de o Programa de Agentes Comunitários ter tomado essa forma, ele não constituiu, então, apenas mais um programa vertical do Ministério da Saúde (uma ação paralela ao sistema de saúde). Foi também um braço auxiliar na implementação do SUS e na organização dos sistemas locais de saúde. Porque no momento em que a adesão do município ao PACS passou a exigir certos requisitos – como o funcionamento dos conselhos municipais de saúde, a existência de uma unidade básica de referência do programa, a disponibilidade de um profissional de nivel superior na supervisão e auxílio às ações de saúde e a existência de fundo municipal de saúde para receber os recursos do programa – este se tornou, sobretudo, um instrumento d 0 DF 51